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甘膽酸的測定在妊娠肝內膽汁淤積癥中的診斷價值

發布日期:2017-05-19 瀏覽次數:1138

首先我們來認識下ICP

妊娠期肝內膽汁淤積癥( intrahepatic cholestasis of pregancy,ICP)是一種對母嬰危害均較大的妊娠期并發癥。目前,臨床上尚未完全明確該病的發病機制。一般認為,該病的發生與雌性激素水平、藥物種類、環境情況以及遺傳等因素有關。臨床上以皮膚瘙癢及肝內膽汁淤積為指標特征。由于ICP可引起早產、胎兒窘迫、死胎、新生兒死亡及產后出血,故被列為高危妊娠而逐漸引起人們的重視。ICP不但對孕婦有危險而且對胎兒影響更大甚至導致胎兒死亡。

什么是甘膽酸?

甘膽酸是由膽酸和甘氨酸結合而成的結合型膽酸,是膽汁酸的主要成分之一。

膽固醇在肝細胞內經過極其復雜的酶促反應,轉變成初級膽汁酸,包含膽酸(CA)和鵝去氧膽酸(CDCA),膽酸的類固醇核上有三個羥基(C3、C7、C12),側鏈末端的羥基以肽鍵與甘氨酸結合成為甘膽酸,分子量為466.3。

我每天的行程:

我是在肝細胞合成的,然后經毛細膽管、膽管排入膽囊,隨同膽汁進入十二指腸,幫助食物中脂肪的消化吸收。大部分膽汁酸在回腸和結腸被重吸收,經門靜脈再回肝臟,由肝細胞攝取再利用,重吸收的甘膽酸又進入肝-腸循環,通過這種機制,機體能充分利用甘膽酸。


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1.促使脂肪、脂肪酸、膽固醇及脂溶性維生素等分解成乳糜微粒,便于消化吸收。

2. 膽汁中膽固醇(約占膽汁中固體成分的3%-6%)分散在微膠粒體中處于溶解狀態而不析出,是由于膽鹽與卵磷脂共同作用的結果,當膽汁中的甘膽酸濃度下降時,膽固醇易沉積而發生結石。

3. 甘膽酸在肝腸循環可調節體內膽固醇代謝,食物中的纖維素豐富食品和降血脂藥物可抑制腸中甘膽酸重吸收,從而使肝內膽汁酸增加,達到降低血漿膽固醇水平。

甘膽酸和它的小伙伴們:

1.肝癌: 肝癌病人血清CG均明顯高于正常人(>20倍), CG正常可排除肝癌。

2.肝硬化:CG升高程度與肝硬化的病理發展呈正相關,是判斷肝硬化程度和預后的敏感指標。

3.肝炎:急性、慢性肝炎、慢遷肝CG均明顯高于正常人,是臨床治療和預后的重要指標。

4.膽石癥,黃疽,膽管、膽囊排泄功能障礙,梗阻性肝病,腸-肝循環障礙:血清CG也顯著高于正常人,對早期診斷這些疾病有重要意義。

5.妊娠期肝內膽汁淤積癥:妊娠期肝內膽汁淤積癥又稱妊娠遲發性膽汁淤積,CG明顯增加。

6.酒精肝損害:酗酒病人CG變陽性,CG是肝損壞的早期預測指標。


診斷治療早知道

血清甘膽酸(CG)測定是診斷孕產婦ICP敏感、特異的指標,并且可對妊娠期肝內不同膽汁淤積程度進行動態跟蹤; 《2011-妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南》中確定膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據。血清膽汁酸的測定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。 近年來一致的評價是:A、ICP孕婦總膽汁酸較健康孕婦顯著升高,可用于評估ICP嚴重程度。B、甘膽酸敏感性強,可作為篩查和隨訪ICP的指標。 《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2013》中推薦:根據臨床表現結合血清甘膽酸及總膽汁酸2個指標,血甘膽酸升高≥10.75 μmol/L或總膽汁酸升高≥ 10 μmol/L可診斷ICP。

CG在ICP各個階段都是必不可少的:

1、ICP分型診斷

輕度:血清TBA 10~39μmol/L,CG 10.75~43.00μmol/L;

重度:血清TBA ≥40μmol/L,CG≥43μmol/L。動態觀測ICP孕婦搔癢程度、CG、氨基轉移酶及黃疸濃度可以了解患者病情嚴重程度,幫助預測妊娠結局,適時行剖宮產終止妊娠以改善新生兒預后。

2、孕婦病情監測:

血清CG 10.75~21.5μmol/L、TBA 10~20μmol/L或ALT<100U/L且無宮縮者,若孕周<32周,1~2周復查;若孕周>32周,1周復查;

血清CG>21.5μmol/L、TBA>20μmol/L或ALT>100U/L,無論孕周大小,需1周復查;

3、ICP孕婦的產科處理

繼續妊娠并嚴密觀察:①血CG<43μmol/L或總膽汁酸<30μmol/L,肝酶水平正常或輕度升高,無黃疸,孕周<40周,可等待自然臨產經陰道分娩;②孕周<34周時,盡可能延長孕周。

盡早終止妊娠:①孕周>37周:血CG≥43μmol/L或總膽汁酸>30μmol/L,伴有黃疸,總膽紅素>20μmol/L;②孕周34~37周:血CG≥64.5μmol/L或總膽汁酸>40μmol/L;伴有黃疸,總膽紅素>20μmol/L;或既往因ICP致圍產兒死亡者,此次妊娠已達34周,又診斷為重度ICP;③孕周32~34周:重度ICP,宮縮>4次/小時或強度>30 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),保胎藥物治療無效者;④重度ICP:孕周>28周,高度懷疑胎兒宮內窘迫。

權衡后綜合考慮:①孕周34~37周:血CG,43.0~64.5μmol/L或總膽汁酸30~40μmol/L;②孕周<34周:血CG>64.5μmol/L或總膽汁酸>40μmol/L;③ICP合并其他產科合并癥:如雙胎妊娠、子癇前期等。

總結:

1、CG篩查是孕婦普查及時發現ICP的靈敏、經濟的早期血清學指標。

2、測定CG對診斷ICP、判斷病情及胎兒結局具有重要意義。

3、建議可將血清甘膽酸測定作為孕婦產前檢查和隨訪的常規項目。